ANTARES OCCIDENT
ANTARES OCCIDENT DENTAL(CON REEMBOLSO): COBERTURAS Y CÓMO SOLICITAR DEVOLUCIONES
INCLUSIÓN DE HIJOS Y/O CÓNYUGES COMO BENEFICIARIOS DE LA PÓLIZA DE SALUD ANTARES OCCIDENT (ACTUALIZADO)
CÓMO SOLICITAR AUTORIZACIONES A ANTARES OCCIDENT VÍA INTERNET (ACTUALIZADO)
RECLAMACIONES A ANTARES OCCIDENT (ACTUALIZADO)
NOTIFICACIÓN DE MODIFICACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS EN CASO DE PSI/ERE
PSI: HIJOS/AS DE EMPLEADOS DESVINCULADOS QUE CUMPLEN 26 AÑOS
ANTARES OCCIDENT DENTAL(CON REEMBOLSO): COBERTURAS Y CÓMO SOLICITAR DEVOLUCIONES
Denominación de la póliza: Dental reembolso.
Cobertura: derecho al reembolso del 80% del importe de las facturas que se hayan pagado por tratamientos odontológicos, hasta un límite de 313€ beneficiario/año.
En el caso de las personas trabajadoras Fuera de Convenio, adicional a la póliza de Dental reembolso (313€/año), disponen también de un reembolso dental de 626€ beneficiario/año, incluido en la póliza Mixto básico con dental franquiciado.
No se reembolsan los pagos anticipados o fraccionados de tratamientos no realizados y los medicamentos dentales que no sean odontológicos (estos se deberán solicitar como reembolso de farmacia de la póliza de salud general de Antares Occident).
En el caso de tratamientos de ortodoncia se deberá justificar el pago, si es fraccionado y si se ha recibido.
Pasos a seguir para solicitar la devolución de los servicios abonados, cubiertos por la póliza:
Los reembolsos deben solicitarse en un plazo de 7 días desde que se ha recibido el tratamiento, aunque la aseguradora suele ser flexible en este aspecto y admite que se puedan agrupar algunas facturas.
El trámite es idéntico al de solicitud de reembolso por gastos de farmacia o visita médica fuera de cuadro, mediante el acceso al portal del cliente, donde el titular de la póliza deberá darse de alta -si no se ha registrado antes- y donde se deberá cumplimentar el formulario de solicitud on-line y posteriormente anexar las facturas (es recomendable conservar una copia de las facturas hasta que se haya recibido el abono).
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INCLUSIÓN DE HIJOS Y/O CÓNYUGES COMO BENEFICIARIOS DE LA PÓLIZA DE SALUD ANTARES OCCIDENT
Las personas trabajadoras de Telefónica pueden
solicitar a la empresa que inscriba a sus hijos y /o cónyuges como beneficiarios de la póliza de salud de Antares Occident(para ello previamente habrá que haberlos inscritos con beneficiarios en la cartilla de la Seguridad Social del trabajador/a).
De este modo, el hijo/a o cónyuge se podrá beneficiar de forma gratuita
(y mientras mantengan la condición de dependientes de la persona titular asegurada)
de los mismos servicios de cobertura médica
y en las mismas condiciones que el titular de la póliza.
Para esta prestación se considerará asimilada la condición de cónyuge con la de pareja de hecho.
Para consultar los requisitos, la documentación a aportar y cómo hacer la tramitación de alta o baja de beneficiarios por SuccessFactors se deberá acceder a: EDOMUS/PERSONAS/AUTOSERVICIOS/BENEFICIOS SOCIALES/SEGURO MEDICO.
En el momento que el cónyuge o hijo/s dependiente/s trabajen se deberá tramitar su baja en la póliza sanitaria de Antares Occident:
SuccessFactors> Mi archivo de empleado > Beneficios globales > Beneficios > Mis inscripciones activas > Ir a prestaciones > Seguros > Seguro médico-> pulsar en el icono lápiz. A continuación, pulsar el icono papelera que figura a la derecha del beneficiario al que se quiere dar de baja y finalmente Guardar.
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CÓMO SOLICITAR AUTORIZACIONES A ANTARES OCCIDENT VÍA INTERNET
Existe la posibilidad de pedir y recibir autorizaciones online desde el portal del cliente.
A continuación,
te resumimos los aspectos más importantes a tener en cuenta
a la hora de hacerlo:
¿Qué tipo de autorizaciones se pueden tramitar?
Se pueden solicitar todo
tipo de autorizaciones de salud, como, por ejemplo: pruebas diagnósticas, tratamientos especiales o intervenciones quirúrgicas. Si durante el proceso fuera necesario adjuntar información adicional (ej. informe médico o prescripción), también será posible remitirla por esta vía.
¿Cuánto se tarda en recibir la autorización?
Si has realizado tu solicitud vía web,
en la mayoría de los casos la respuesta es inmediata
, aunque para algunos tipos de autorización podría ser que se demorara un poco más.
¿Qué otras ventajas me aporta utilizar esta vía?
En tu área personal de la web podrás ver el
histórico de las autorizaciones que has gestionado
, con lo que dispondrás de un repositorio actualizado de las mismas.
¿Cómo se solicitan las autorizaciones online?
Para solicitar una nueva autorización vía web, deberás seguir los siguientes pasos:
- Acceder al
portal del cliente, y una vez allí, pulsar en
Accede a e-cliente>Entrar (Si todavía no te hubieras dado de alta, deberás registrarte en el apartado
Date de alta)
Una vez logados, en el apartado Mis productos ,se deberá seleccionar la póliza sobre la que queremos solicitar la autorización:
Una vez allí, pulsar sobre “Solicitar autorización” para abrir el formulario que te permitirá enviar tu solicitud.
Una vez cumplimentados los campos de persona asegurada y Especialidad ya se podrá pulsar sobre Continuar:
RECLAMACIONES ANTARES OCCIDENT
Antares Occident dispone de un
Servicio de Reclamaciones y un Defensor del Cliente
a los que corresponde la atención y resolución de las quejas y reclamaciones presentadas por sus clientes. Además, existe un
Reglamento para la Defensa del Cliente de Antares Occident, cuya lectura se recomienda, que regula la actividad del Servicio de Reclamaciones y del Defensor del Cliente, así como el procedimiento para la presentación y tramitación de las quejas y reclamaciones.
PASO 1
Poner una queja ante el Departamento de Atención al Cliente de Antares Occident.
El procedimiento se iniciará mediante la presentación de un documento en el que se hará constar:
- Nombre, apellidos o denominación social y domicilio del interesado y en su caso de la persona que lo represente debidamente acreditada, número del documento nacional de identidad, del pasaporte o del NIF para las personas físicas y CIF y datos referidos al registro público para las jurídicas.
- Motivo de la queja o reclamación con especificación clara de las cuestiones sobre las que se solicita un pronunciamiento y de la cuantía económica reclamada en su caso.
- Oficina u oficinas departamento o servicios donde se hubieran producido los hechos objeto de la queja o reclamación y especificación de la entidad a la que pertenecen.
- En el caso de reclamaciones de seguros identificación de la sucursal, departamento, empleado, agente de seguros o sociedad de agencia u operadores de banca seguros, si la queja trae causa de su actuación.
- Que el reclamante no tiene conocimiento de que la materia objeto de la queja o reclamación esté siendo sustanciada a través de un procedimiento administrativo arbitral o judicial.
- Lugar, fecha y firma.
El reclamante deberá aportar junto al documento anterior las pruebas documentales que obren en su poder en que se fundamente su queja o reclamación y en su caso el documento que acredite la representación.
Al respecto y con el fin de facilitar la correcta presentación de la queja o reclamación se ha habilitado un
modelo de formulario de presentación de quejas y reclamaciones
que puede utilizar el cliente de forma voluntaria.
Las quejas y reclamaciones deberán ser presentadas ante el
departamento de Atención al Cliente o en cualquier oficina abierta al público de la entidad reclamada
o de cualquiera de sus distribuidores o comercializadores o bien la dirección de correo electrónico
defensa.Cliente.GCO@gco.com que el departamento de Atención al Cliente tiene habilitada.
PASO 2
Segundo paso, en caso de no estar conformes con la resolución dada, desde
SUMADOS
nos pondremos en contacto con el enlace de Antares Occident y se le pasará toda la información para que intermedie con Plus Ultra.
PASO 3
En caso de que no tener una resolución favorable, se deberá acudir por escrito en segunda instancia a la:
DIRECCIÓN GENERAL DE SEGUROS Y FONDOS DE PENSIONES
Servicio de Reclamaciones
Paseo de la Castellana nº 44
28046 Madrid
Teléfono: 91 339 70 00
Fax: 91 339 71 13
Otras opciones para envío de reclamaciones:
Por vía telemática con firma electrónica, a través de la página web de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, así mismo, para realizar consultas se pone a disposición el teléfono 902191111, con el siguiente horario: de lunes a viernes laborables de 9:30 a 14:30 h.
PASOS PARA CUMPLIMENTAR LOS FORMULARIOS DE QUEJAS Y RECLAMACIONES
(APLICABLES AL FORMULARIO ELECTRÓNICO Y AL FORMULARIO EN FORMATO PAPEL)
Para presentar una queja o reclamación ante este servicio, deben cumplimentar todos los apartados del formulario, salvo los que figuran como opcionales, que son potestativos. (Requisitos exigidos por Orden ECC/2502/2012, de 16 de noviembre, por la que se regula el procedimiento de presentación de reclamaciones ante los servicios de reclamaciones del Banco de España, la Comisión Nacional del Mercado de Valores y la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones):
- “DATOS IDENTIFICATIVOS DEL RECLAMANTE”: debe indicarse el nombre y apellidos, o denominación social en el caso de personas jurídicas, y número de identificación de las personas físicas o entidades, o, en su caso, datos del registro público de la entidad de que se trate.
- “DATOS IDENTIFICATIVOS DEL REPRESENTANTE”: debe indicarse el nombre y apellidos, o denominación social en el caso de personas jurídicas, y número de identificación de las personas físicas o entidades. Si la queja o reclamación se presenta por medio de representante, se acreditará la representación por cualquier medio admitido en derecho.
- “DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIONES”: debe indicarse la dirección postal a la que se desea que se dirijan las notificaciones del Servicio de Reclamaciones.
- “MÉTODO DE NOTIFICACIONES Y ENVÍO DE LA RESOLUCIÓN”
- “DATOS DEL SEGURO / FONDO DE INVERSION/PRODUCTO SOBRE EL QUE SE RECLAMA”: debe indicarse el nº de póliza sobre la que se realiza la reclamación.
- “DATOS IDENTIFICATIVOS DE LAS ENTIDADES RECLAMADAS”: debe indicarse la denominación social de la entidad reclamada o entidades reclamadas.
- “MOTIVO DE LA QUEJA O RECLAMACIÓN”: debe indicarse con claridad y precisión, el motivo de la queja o reclamación que se presenta.
-“PRESENTA DOCUMENTACIÓN ADJUNTA”: es conveniente marcar la casilla sí o no según el caso.
- “LISTA DE ADJUNTOS”: es conveniente realizar un listado de los documentos que se adjuntan.
- “EL FIRMANTE HACE CONSTAR EXPRESAMENTE QUE LA PRESENTE QUEJA O RECLAMACIÓN NO SE ENCUENTRA PENDIENTE DE RESOLUCIÓN O LITIGIO NI HA SIDO RESUELTA ANTE ÓRGANOS ADMINISTRATIVOS, ARBITRALES O JURISDICCIONALES”: este requisito se exige conforme a lo establecido en el artículo 6.1.c) Orden ECC/2502/2012 dado que se debe asegurar el pleno respeto al órgano administrativo, de arbitraje o jurisdiccional.
- “LUGAR, FECHA, FIRMA,”: deben cumplimentarse estos requisitos
El veredicto de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones no es vinculante, si no nos fuera favorable o bien la aseguradora no quisiera admitir el veredicto, solo quedaría la vía judicial. Esta vía al no ser un tema laboral no quedaría cubierta por el sindicato.
Documentación relacionada:
Reglamento para la defensa del cliente
Formulario para reclamaciones y quejas al Departamento de Atención al Cliente
EXTRACTO DE LAS CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO DE GRUPO Y NORMAS DE ACCESO
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NOTIFICACIÓN DE MODIFICACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS EN CASO DE PSI/ERE
En caso de desear hacer una modificación (alta o baja) de los beneficiarios de la póliza de salud de Antares Occident contemplada en las condiciones del ERE / PSI,
es necesario dirigirse al servicio de atención al empleado (GesNext)
indicando los siguientes datos:
- Identificación de la persona titular de la póliza (Matrícula y Nombre).
- Identificación del beneficiario/a a modificar (Nombre y fecha de nacimiento).
- Parentesco del beneficiario/a.
- Modificación: Alta o baja.
- Fecha de efectividad del cambio.
Es
imprescindible adjuntar el DOCUMENTO ACREDITATIVO DEL DERECHO A ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA
en el que figuran los beneficiarios de la persona titular a efectos de derecho de asistencia sanitaria pública*
*En el caso de que nuestros hijos cumplan 26 años, contacta con tu sindicato.
*En caso de solicitud de baja de beneficiario es preciso que tampoco figure como beneficiario a efectos de Asistencia Sanitaria Pública. En caso de solicitud de alta de beneficiario, es preciso que éste figure como beneficiario a efectos de Asistencia Sanitaria Pública.
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PSI: HIJOS/AS DE EMPLEADOS DESVINCULADOS QUE CUMPLEN 26 AÑOS
Los hijos/as se mantendrán incluidos en el seguro médico del empleado/a, en tanto y en cuanto NO TRABAJEN.
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